سهم فرهنگ در حوادث متاسفانه فجایع بسیاری در چند دهه گذشته اتفاق افتاده که با تحقیقات گستردهای برای ریشهیابی آنها همراه بوده است. نتایج حاصل از این بازرسیها بخوبی نشان میدهد که فرهنگ سازمانی و به تبع آن فرهنگ ایمنی، علت اصلی این حوادث ناگوار بوده است. بعنوان مثال انفجار در شاتل فضایی چلنجر در 1986 ثابت کرد که سازمانهای پیشرفته نیز دارای مشکلات فرهنگی بوده که بر عملکرد ایمنی تأثیرگذار است. گزارش حادثه نشان میدهد که مشکل ارتباطی بین سطوح مختلف سازمان ناسا از بالا به پائین و بالعکس، علت اصلی حادثه بوده است. وجود فرهنگ دستور-اجرا از مافوق به زیردست مانع از ارتباط شفاف مهندسین با مافوقشان شده لذا مدیران ارشد قادر به شنیدن نظرات سطوح زیرین سازمان نبودهاند. تحقیقات در مورد انفجار در پالایشگاه بی پی در تگزاس سیتی سال 2005 نشان از نقش اساسی نارساییهای فرهنگی در ایجاد این حادثه دارد.تصمیمگیریهای صورت گرفته توسط مدیران ارشد شرکت، علت اصلی حادثه بوده است و از طرف دیگر این سازمان نشان داده که در یادگیری از تجارب گذشته ناکام است و دلیل آن رخدادن حادثه مشابه فوق در دیپ واتر هرایزن در سال 2010 میباشد. فرهنگ یادگیری از حوادث گذشته، باعث ارتقا عملکرد ایمنی و جلوگیری از تکرار آنها میشود. استراتژیهای عملی در ایجاد فرهنگ ایمنی «ساده» هستند. اما نباید «ساده» را با «آسان» اشتباه گرفت!بعنوان مثال راهکار کاهش وزن برای افراد چاق ساده است: سوزاندن کالری بیش از آنچه مصرف میشود. اما اجرای آن الزاما آسان نیست! چنین چالشی در پیش روی ایجاد فرهنگ ایمنی در سازمان نیز وجود دارد. استراتژیهای کاربردی استراتژی اول: تلاش در جهت ایجاد فرهنگ گزارش دهی صددرصد. یکی از دلایل پائین بودن آمار حوادث جزئی و شبه حوادث در سازمانها، هراس پرسنل از سرزنش و توبیخ است. بمنظور کاهش حوادث ناشی از کار، بایستی به فرهنگ گزارش دهی بعنوان یک ارزش سازمانی توجه ویژه شود و از فرهنگ تنبیهی و مقصر یابی بشدت پرهیز گردد. تعیین خطای انسانی بعنوان علت حوادث، نشان از فرهنگ مقصر یابی دارد این درحالیست که عوامل ریشهای و سیستمی وجود دارند که منجر به وقوع خطاهای فردی میشوند. دستورالعملهای انضباطی در سازمانها یکی از دلایل آسان نبودن ایجاد فرهنگ ایمنی است. تاکید بر قوانین انضباطی موجب ارتقاء فرهنگ ایمنی نمیشود زیرا این قوانین باعث میشوند برخی حوادث گزارش نشوند و یا شدت واقعی آنها اعلام نشود. عدم گزارش حوادث ممکن است آمار حوادث را کم نشان دهد اما موجب تقویت فرهنگ ایمنی نمیشود. بکارگیری شعارهایی نظیر «همه حوادث قابل پیشگیری هستند» میتواند مانعی در گزارش حوادث باشد. گلر(2)چندین دلیل را برای عدم استفاده از چنین شعارهایی میآورد: . شعار، چگونگی ایمن سازی را توضیح نمیدهد. . تنها مدیران با این جمله احساس رضایت میکنند! . اغلب پرسنل بخصوص کارگران به آن اعتقادی ندارند. . کسی سعی در گزارش حوادث و شبه حوادث نمیکند زیرا او احساس میکند که این شعار را نقض کرده است. . همین دلیل فوقباعث عدم گزارش شدت واقعی حوادث میشود. . چنین شعارهایی برای مدیریت حوادث ساخته شدهاند نه مدیریت ایمنی! . تصویری غیرواقعی از عملکرد ایمنی سازمان را به نمایش میگذارد. ممکن است موجب عدم اهمیت لازم به ریسک شود. . باعث کاهش مشارکت پرسنل در ایمنسازی شده زیرا کار کردن بدون اشتباه، خارج از کنترل آنهاست. . در اغلب موارد دست نیافتنی است. باعث تضعیف روحیه درصورت وقوع حادثه میشود. لذا برای ایجاد یک فرهنگ ایمنی پایدار باید حتی به شعارها نیز دقت کرد. چهار عامل مؤثر در فرهنگ گزارش دهی: ضمانت: عدم استفاده از قوانین انضباطی تا جایی که امکانپذیر است. رازداری: عدم معرفی گزارش دهنده در صورت لزوم. سهولت در گزارش: کاهش تشریفات اداری در گزارش دهی حوادث. عکسالعمل سریع: پیگیری سریع گزارش و بازخورد آن. باید توجه داشت که حوادث و شبه حوادثی که گزارش نمیشوند و یا با شدت کمتری گزارش میشوند، باعث میشود بسیاری از خطرات ناشناخته باقی بمانند. درحالیکه گزارش حوادث هرچند جزئی و نیز شبه حوادث باعث شناسایی خطرات و علل بروز آنها شده که با استفاده از این دادهها میتوان بطور پیشگیرانه از بروز حوادث شدید جلوگیری نمود. استراتژی دوم: قوانین و مقررات شفاف و عملی در سال 1999 حادثه دلخراشی در ایستگاه قطار گلنبروک شهر نیو سوث ویلز استرالیا(3) اتفاق افتاد. قطار شهری پس از عبور از ایستگاه گلنبروک با قطار ایندین پاسفیک که کمی جلوتر از ایستگاه متوقف بود برخورد کرده و منجر به مرگ هفت مسافر میشود.نتیجه تحقیقات آشکار میسازد که چندین ضعف فرهنگی منجر به فاجعه شده است. هاپکینز به چهار فرهنگ موجود در خطوط ریلی نیو سوث ویلز اشاره میکند که در وقوع تراژدی سهیم بودهاند: فرهنگ قوانین و مقررات فرهنگ مقصریابی فرهنگ حرکت بموقع فرهنگ عدم توجه به ریسک تنها فرهنگ مثبت در موارد ذکر شده، فرهنگ حرکت بموقع بوده که این شرکت در اجرای دقیق زمانبندی قطارها بسیار موفق نشان میدهد. اما فرهنگ حرکت بموقع با فرهنگ توجه به ریسک هماهنگ نبوده است. هاپکینز معتقد است که تمرکز مطلق بر قوانین و مقررات ، باعث نتایج منفی نظیر عدم توجه به ریسک، احساس عدم اختیار در پرسنل و فرهنگ مقصریابی میشود. این حادثه نتیجه توجه مطلق به قوانین و مقررات هشت جلدی شرکت راهآهن بوده است. بنا به گفته هاپکینز: تکیه مطلق بر قوانین باعث عدم هوشیاری در شناسایی ریسک شده است. علاوه براین، هدف از بازرسی حوادث در این شرکت، شناسایی قانون و مقررات نقض شده و شخص متخلف است. در واقع تمرکز بیش از حد بر قوانین موجب ایجاد فرهنگ مقصریابی شده است. بطورکلی، فراوانی قوانین و مقررات باعث ایجاد چندین مشکل در سازمان میشود: - سازمان قوانین و مقررات را تنها راه جلوگیری از حوادث تصور میکند و این باور را تقویت میکند که قوانین میتوانند تمامی خطرات را کنترل کنند. - تعداد زیاد قوانین و مقررات در عمل قابل فهم و قابل اجرا نیستند. - برخی قوانین بسیار کلی بوده و قابل درک نیستند بعنوان مثال «با احتیاط کار کنید». - قوانین و مقررات معمولا توسط افرادی نوشته میشود که تجربه عملی در مورد آن فعالیت ندارند لذا بسیاری از آنها قابل اجرا نیستند. - پرسنل به قوانین پایبند نمیشوند زیرا بسیاری از آنها با شرایط کاری همخوانی ندارند. - بدلیل غیر کاربردی بودن برخی قوانین، معمولا کسی وادار به اجرای آنها نمیشود. بمنظور شناسایی قوانین ایمنی ناکارآمد روشهای مختلفی وجود دارد بطور نمونه میتوان از این سوالات استفاده کرد: آیا قوانین ایمنی صرفا منافع مدیریت را تضمین میکنند؟ آیا قوانین غیرقابل فهم و اجرا هستند؟ آیا سازمان، قوانین را پس از وقوع حادثه بمورد اجرا میگذارد؟ ریزون و هاپکینز معتقدند که قوانین و مقررات ایمنی باید دارای مشخصات ذیل باشد قوانین باید پویا باشند. کسی که آنها را اجرا میکند باید سهمی در تدوین قوانین داشته باشد. قوانین باید قابل اجرا و مرتبط با شرایط باشند. قوانین باید بطور شفاف و دقیق به پرسنل منتقل شود. اجرای قوانین باید بطور منظم پایش و کنترل شود. قوانین باید مرتبا بازنگری شده و مطابق شرایط روز تغییر یابند. قوانین میبایست بطور مداوم بهبود و ارتقاء یابند. استراتژی سوم: اطمینان از اینکه مدیران میدانند چگونه در جهت ارتقاء فرهنگ ایمنی عمل کنند. شین(5) در سال 1992 پژوهشی را در زمینه فرهنگ و رهبری سازمان انجام داده که بطور خلاصه به نتیجه ذیل منتهی شده است: فرهنگ و رهبری دو روی یک سکهاند بطوریکه فرهنگ سازمان از زمانی ایجاد میشود که رهبران اقدام به ایجاد آن سازمان میکنند. وی همچنین چگونگی شکلگیری فرهنگ و انتقال آن توسط رهبران را مورد بحث قرار میدهد و شش مکانیزم اساسی را در شکلگیری فرهنگ معرفی میکند: آنچه رهبران بطور سیستماتیک به آن توجه کرده و کنترل میکنند. چگونگی واکنش رهبران در هنگام وقوع حوادث شدید و بحرانهای سازمانی. معیارهایی که رهبران سازمان براساس آنها منابع مهم را تخصیص میدهند. نقش و شیوه رهبری مدیران معیارهای مورد نظر رهبران برای ارتقاء و پاداش معیارهای انتخاب پرسنل برای ایجاد فرهنگ ایمنی باید به اولین فاکتور اهمیت ویژه داد و آن اینکه آنچه مدیران به آن توجه کرده، اندازهگیری و کنترل میکنند. از آنجائیکه فرهنگ سازمانی و در نتیجه آن فرهنگ ایمنی توسط رهبران سازمان اعمال میشود، این فاکتور بسیار حیاتی است. یکی از وظایف متخصصین ایمنی مشاوره دادن به رهبران سازمان است. کارشناسان ایمنی قادرند اطلاعات لازم را جهت ارتقاء فرهنگ ایمنی در اختیار رهبران سازمان قرار دهند. مطالعه جامعی در مورد ممیزی جو ایمنی در دانشگاه ایندیانا مابین سالهای 2001 و 2004 صورت گرفت(6). مهمترین یافته این مطالعه این بود که تمامی فاکتورهای دخیل در جو ایمنی سازمانی تحت تأثیر دو فاکتور اساسی هستند: تعهد مدیران و حمایت سرپرستان. استوارت(7) معتقد است که بدون شک تعهد مدیریت از پایههای اساسی هر سیستم مدیریت ایمنی است. تعهد مدیریت باید واقعی، پایدار، واضح و قابل قبول باشد. این بدین معناست که رهبران سازمان، ایمنی را درک کرده، به آن معتقد بوده و آنرا بخش حیاتی فرهنگ سازمان بدانند. تلاش برای ارتقاء ایمنی در سازمانها معمولا بر جنبههای اساسی آن صورت نمیگیرد. آنچه بسیار مهم بوده و در عین حال بوضوح قابل درک نیست مسائلی نظیر عدم تعهد مدیریت، حداقل مشارکت پرسنل در فعالیتهای ایمنی و ناکامی در اعمال قوانین و مقررات است. بلیر(8) میگوید رهبران باید بر رفتار سازمانی تمرکز کرده تا فرهنگ ایمنی را تقویت کنند. بخشی از وظایف متخصصین ایمنی، مشاوره دادن به رهبران سازمان جهت انجام اقداماتی است که بر عملکرد ایمنی موثر میباشد. مسئله کلیدی، یافتن اقداماتی است که رهبران با انجام آنها تاثیر بسزایی در تقویت فرهنگ ایمنی بگذارند. چگونه رهبران سازمان میتوانند فرهنگ ایمنی را تقویت کنند؟ بر اساس تحقیق کوماکی(9) در مورد رهبری سازمان، دو فاکتور اساسی که رهبران موفق را از متوسط متمایز میکند عبارتند از مدت زمانی که رهبران جهت پایش عملکرد پرسنل صرف میکنند و ایجاد فضایی سازنده برای دیالوگ جهت شنیدن نظرات پرسنل. در سالهای اخیر، تورهای ایمنی برای بازدید از محیط کار مرسوم شده است. شاید این تورها برای برآورده کردن دو فاکتور ذکر شده مناسب باشد. واقعیت اینست که از دفتر کار نمیتوان عملکرد پرسنل را بخوبی پایش کرد و یا با آنها وارد گفتگو شد. قابل ذکر است که تور ایمنی یک برنامه بازدید معمولی از سایت یا کارگاه نیست بلکه بازدیدی هدفمند بوده که بدنبال ارتقاء فرهنگ ایمنی از طریق برقراری ارتباط مستقیم با پرسنل، شنیدن مشکلات و دغدغههای آنان و پیگیری اقدامات اصلاحی است. تورهای ایمنی دارای چندین مزیت برای مدیران ارشد سازمان است از جمله: فرصتی مناسب برای اثبات توجه آنها به پرسنل بویژه کارگران. کمک به حل برخی مشکلات ایمنی در سازمان. ایجاد انگیزه در پرسنل برای رعایت قوانین و مقررات. مدیران در بازدید از سایت میتوانند الگوی مناسبی برای سرپرستان باشند. افزایش اعتماد پرسنل به مدیران ارشد سازمان. آشنایی بیشتر با فعالیتهای کارگاههای مختلف. بهترین روش جهت آشنایی مدیران ارشد با فعالیت کارگاههای مختلف، بازدید از آنها، گفتگو با پرسنل و مشاهده عملیات از نزدیک است. بنظر میرسد این روش بسیار کارآمدتر از بررسی آمار و گزارشها در دفتر کار باشد! مدیرانی که علاقمند به بهبود وضعیت ایمنی در سازمان خود هستند میتوانند نظریات روبرتو(10) در کتابی تحت عنوان «چگونه مدیران موفق از بروز مشکلات، قبل از وقوع آنها جلوگیری میکنند»را مطالعه کنند. وی شواهدی را معرفی میکند که مدیران موفق تنها به مشکلات واکنش نشان نمیدهند بلکه از وقوع مشکلات بزرگتر جلوگیری می کنند. وی معتقد است که بهترین راه برای کشف نشانهها و علائمی کهمیتوانند باعث ایجاد مشکلات بزرگ شوند، برنامهریزی منظم برای بازدید هدفمند از کارگاهها، مشاهده و گفتگوی بیواسطه با پرسنل است. ارزیابی فرهنگ ایمنی مانیوئل(11) روش مهمی را در ارزیابی و ارتقاء فرهنگ ایمنی معرفی میکند.وی بطور ویژه موانع فرهنگی موثر بر بازرسی حوادث را مورد چالش قرار میدهد. او میگوید: «هرچند من معتقدم که بازرسی حوادث و تجزیه و تحلیل آنها در ارتقاء سیستم ایمنی بسیار حیاتی است، به متخصصین ایمنی توصیه میکنم که پروسه بازرسی را با دقت انجام داده و مدام آنرا بهبود بخشند. بازرسی ناقص حوادث و رخدادها یکی از نشانههای ضعف فرهنگ ایمنی است. در برخی سازمانها اغلب بازرسیهای ایمنی به خطای انسانی منتهی میشود و این یعنی فرهنگ مقصریابی. این دیدگاه مانع از یافتن مشکلات سیستم مدیریتی شده که باعث ایجاد خطای انسانی میشود». مانیوئل همچنین نمونهای عملی از فرهنگ نادرست حاکم بر سازمان بیان میکند: «حادثه برق گرفتگی منجر به فوت در کارگاهی اتفاق میافتد و مسئول ایمنی به محل حادثه رفته و بازرسی را آغاز میکند. در هنگام مصاحبه با سرپرست فرد متوفی، مشخص میشود که در سیستم حفاظت تجهیزات الکتریکی، نواقصی وجود دارد که وی نیز از آن آگاه است. وقتی مسئول ایمنی میپرسد که چرا این مسئله بعنوان یکی از علل اصلی منجر به فوت در گزارش حادثه قید نشده است، سرپرست پاسخ میدهد: من نمیتوانم آنرا عنوان کنم چون باعث اخراج من از شرکت میشود! رفع این مشکل نیازمند طراحی دوباره و خرید و نصب تجهیزات بیشتری است که بسیار هزینه بر است و مدیریت نمیخواهد چیزی در این باره بشنود!» وی اولین گام جهت بهبود وضعیت را یافتن مشکلات اساسی میداند و پیشنهاد میکند متخصصین ایمنی، گزارشهای حوادث شدید گذشته را مورد بازنگری قرار دهند و سعی کنند مواردی نظیر فعالیتهایی که منجر به حوادث شدید شدهاند، نکاتی که بعنوان علل حوادث قید شدهاند، اقدمات اصلاحی پیشنهاد شده،بازخوردهای فرهنگی آنها و اقدامات اصلاحی را استخراج کنند. سپس نتایج تجزیه و تحلیل را به گامهای اصلاحی جدید تعریف کرده و به مدیریت گزارش کنند. نتایج و گزارش باید کارشناسی، دقیق و قابل اجرا بوده و مهمتر از همه تایید مدیریت جهت اجرای تغییرات را تضمین کند. قدر مسلم، نگارش این پیشنهادها بسیار سادهتر از اجرای آن توسط کارشناسان ایمنی است اما میبایست هرچه زودتر اقدام کرد. تغییرات فرهنگی به سرعت صورت نمیپذیرد بلکه نیازمند صرف زمان و شکیبایی است. جلب حمایت مدیریت معمولا نگارش خط مشیها بگونهای است که نشان داده شود مدیریت ارشد سازمان اعتقاد و تعهد کافی به مسائل ایمنی دارد. از طرف دیگر پرسنل،خط مشی را تنها جملات زیبایی میدانند که واقعیت ندارند! در واقع بسیاری از مطالعات نشان از اختلاف فاحش مابین پنداشت مدیریت از تعهد به مسایل ایمنی (حدود 90درصد مدیران ارشد) از یک سو و تایید پرسنل به تعهد مدیریت (حدود 30 درصد از پرسنل) از سوی دیگر وجود دارد. هرچند اغلب مدیران بر این باورند که به مسائل ایمنی اهمیت لازم را میدهند اما واکنش پرسنل به این مسئله واقعیت را منعکس میکند. حال اگر مدیران به نظرات پرسنل توجه کنند، بازدیدهای منظم و هدفدار از کارگاهها داشته باشد، مستقیما با آنان در ارتباط باشد و مشکلات ایمنی سایت را بررسی و رفع رجوع نماید، آنگاه پرسنل نیز تایید کرده که مدیریت به گفتههایش جامه عمل پوشانده است. برخی مدیران معتقدند که تعهد مدیریت در تهیه وسایل حفاظتی، نصب شعارها و علائم ایمنی و پاداش خلاصه میشود. این مسئولیت متخصصین ایمنی است که در برنامههای ارتقاء فرهنگ ایمنی به مدیران ارشد مشاوره دهند و این اولین گام در جلب حمایت آنهاست. اولین گام در جلب حمایت مدیریت، ارتباط صحیح است. ارتباط شامل گزارش دهی به مدیریت و یا جلسات رو در رو میشود. گزارشها باید واضح، دقیق، مختصر و مفید باشند. در واقع گزارش میبایست به گونهای باشد که نیاز به جلسهای جهت بررسی آن نبوده و توافق مدیریترا جهت اجرای آن بدست آورد، ولیکن اگر امکان پذیر نبود باید پیگیر برگزاری جلسه و متقاعد کردن مدیریت شد تا اینکه نتیجه حاصل شود. رها کردن گزارش و پیگیری نکردن آن نشان از عدم اهمیت موضوع و ضعف فرهنگ ایمنی دارد. استراتژیهای مختلف جهت جلب توجه و حمایت مدیریت وجود دارد که متخصصین ایمنی میتوانند از آنها بهره ببرند: 1) تاکید بر قانون کار و همچنین تاثیر عدم توجه به مسائل ایمنی بر وجهه و اعتبار سازمان یکی از راههایی است که معمولا مدیران نسبت به آنها واکنش مثبت نشان میدهند. 2) تشریح عواقب عدم رعایت موارد ذکر شده در گزارش با نمونههایی از حوادث رخداده در سازمان یا سازمانهای مشابه نیز میتواند در جلب رضایت مدیریت موثر باشد. 3) معرفی گزارش بعنوان یک اقدام پیشگیرانه، ضروری و فوری و همچنین ذکر اینکه نباید واکنشی عمل کرد و منتظر وقوع حوادث ناگواری بود تا این اقدامات عملی شوند. 4) بیان مسائل به زبان مدیریت نظیر مسائل مالی و هزینه هایی که سازمان در صورت عدم اجرای پیشنهادها متقبل خواهد شد. برای این کار از هزینههای مستقیم و غیر مستقیم حوادث میتوان بهره برد. نتیجه گیری: بمنظور موفقیت در ارتقاء فرهنگ ایمنی، هر سازمان باید استراتژیهای ذکر شده را منطبق با شرایط حاکم بر آن، بومی سازی نماید. گام اول برای متخصصین ایمنی، جلب حمایت مدیران ارشد سازمان برای استراتژی انتخاب شده میباشد. پرسنل درصورتی از استراتژیها استقبال میکنند که شاخصهای عملکرد ایمنی مرتبط با ارتقاء فرهنگ ایمنی بوده و مدیران ارشد به تعهدات خود عمل کنند. در این مقاله به سه استراتژی عمده در جهت ایجاد فرهنگ ایمنی اشاره شد. هرچند روشهای دیگری برای بهبود فرهنگ ایمنی وجود دارد اما این استراتژیها موثرتر عمل میکنند: تلاش در جهت ایجاد فرهنگ گزارش دهی صددرصد. قوانین و مقررات شفاف و عملی. اطمینان از اینکه مدیران میدانند چگونه در جهت ارتقاء فرهنگ ایمنی عمل کنند. هر یک از استراتژیها را باید بدقت و مستمر اجرا و پیگیری کرد تا اینکه تبدیل به فرهنگ شود.
مهندس فهد زارعی ww.safetymessage.com منبع: 1- Hopkins, A. (2008). Failure to learn: The BP Texas City refinery disaster. Sydney, Australia: CCH Ltd. 2- Geller, E.S. (2001). The psychology of safety handbook. Boca Raton, FL: Lewis Publishers. 3- Hopkins, A. (2005). Safety, culture and risk: Theorganizational causes of disasters. Sydney, Australia: CCHAustralia Ltd. 4- Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Aldersgate, England: Ashgate Publishing. 5- Schein, E.H. (1992). Organizational culture and leadership (2nd ed.). San Francisco, CA: Jossey-Bass. 6- Seo, D.C., Torabi, M.R., Blair, E.H., et al. (2004). A cross-validation of safety climate scale using confirmatory factor analytic approach. Journal of Safety Research, 35, 427-445. 7- Stewart, J.M. (2002). Managing for world class safety. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. 8- Blair, E.H. (2003, June). Culture and leadership:Seven key points for improved safety performance. 9- Professional Safety, 48(6), 18-22.Komaki, J.L. (1998). Leadership from an operant perspective. London, U.K.: Routledge. 10- Roberto, M. (2010). Know what you don’t know: How great leaders prevent problems before they happen. Upper Saddle River, NJ: Wharton School of Publishing. 11- Manuele, F.A. (2008). Advanced safety management: Focusing on Z10 and serious injury prevention. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. |